Radikulopatije

Hrbtenica je sestavljena iz kosti, imenovanih vretenca, pri čemer hrbtenjača poteka skozi hrbtenični kanal v središču. Žica je sestavljena iz živcev. Te živčne korenine se odcepijo od vrvi in ​​potujejo med vretenci v različna področja telesa. Ko se te živčne korenine stisnejo ali poškodujejo, so simptomi, ki sledijo, znani kot radikulopatija. El Paso, TX Kiropraktik dr. Alexander Jimenez se zlomi radikulopatije, skupaj z njihovimi vzroki, simptomi in zdravljenje.

• Na različnih področjih hrbtenice se lahko pojavi stisnjen živec (materničnega vratu, prsnega koša ali ledvičnega sklepa).
• Pogosti vzroki so zožitev luknje, kjer izstopajo živčne korenine, ki je posledica stenoza, kostne izrastke, hernija diska in druga stanja.
• Simptomi se razlikujejo, vendar pogosto vključujejo bolečina, šibkost, odrevenelost in mravljinčenje.
• Simptome je mogoče upravljati z nehirurškim zdravljenjem, vendar lahko pomaga tudi minimalen operativni poseg.

Radikulopatije

Razširjenost in patogeneza

• Hernijo diska lahko opredelimo kot hernijo pulposnega jedra skozi fibrozni obroč.
• Večina razstrelitev diska se pojavlja v tretji in četrti desetletji življenja, medtem ko je jedro pulpus še vedno želatina.
• Najverjetnejši čas dneva, povezan z večjo silo na disku, je jutro.
• V ledvenem predelu perforacije običajno nastanejo skozi defekt lateralno od zadnje srednje črte, kjer je zadnji vzdolžni ligament najšibkejši.

Epidemiologija

Lumbalna hrbtenica:

• Simptomatska hernijasta ledvična diska se pojavi med življenjsko dobo približno 2% splošne populacije.
• približno 80% prebivalstva se bo med potekom hernijskega diska pojavilo znatno bolečine v hrbtu.
• Skupine z največjim tveganjem za hernijajo medvretenčnih diskov so mlajši posamezniki (povprečna starost 35 let)
• Pravi sešitnik se dejansko razvija v samo 35% bolnikov s herniacijo diska.
• Neredno se išias razvija 6 do 10 let po pojavu bolečine v križu.
• Obdobje lokalizirane bolečine v hrbtu lahko ustreza ponavljajoči se poškodbi obročastih vlaken, ki dražijo nevretenčarski živec, vendar ne povzročijo hernije diska.

Epidemiologija

Cervikalna hrbtenica:

• Povprečna letna incidenca cervikalnih radikulopatij je manjša kot 0.1 na posameznike 1000.
• Čiste mehke diske so manj pogoste kot nenormalnosti trdih diskov (spondiloze) kot vzrok bolečine v predelu radikularne roke.
• V študiji z bolniki s 395-om z anomalijami živčnih korenin so se v materničnem vratu in ledvični hrbtenici pojavile radikulopatije v 93 (24%) in 302 (76%)Oz.

Patogeneza

• Spremembe biomehanike in biokemije medvretenčnih diskov imajo časovni učinek na delovanje diska.
• Disk je manj sposoben delati kot distančnik med vretenčnimi telesi ali kot univerzalni sklep.

Patogeneza - LUMBAR SPINE

• Dva najpogostejša nivoja za herniacijo diska sta L4-L5 in L5-S1, ki predstavljata 98% lezij; patologija se lahko pojavi pri L2-L3 in L3-L4, vendar je relativno redka.
  Na splošno 90% diskovnih herniacij na stopnjah L4-L5 in L5-S1.
• Hernije diska pri L5-S1 običajno ogrozijo prvo korenino križnega živca. Lezija na nivoju L4-L5 najpogosteje stisne peto ledveno korenino, hernija na L3-L4 pa pogosteje vključuje četrto ledveno korenino.

• Disk staranja se lahko razvije tudi pri starejših bolnikih.
• Tkivo diska, ki povzroča kompresijo pri starejših bolnikih, je sestavljeno iz fibroznega obroča in delov hrustančne končne plošče (trdega diska).
  Hrustanec je izpuščen iz telesa vretenc.
• Resolucija nekaterih tlačnih učinkov na nevronske strukture zahteva resorpcijo pulznega jedra.

• Resorpcija diska je del naravnega zdravilnega procesa, povezanega s herniacijo diska.
• Izboljšana sposobnost rezorbiranja diskov ima potencial za hitrejše reševanje kliničnih simptomov.
• Resorpcija materiala herniranega diska je povezana z izrazitim povečanjem infiltracijskih makrofagov in produkcijo matriksnih metaloproteinaz (MMPs) 3 in 7.
• Nerlich in sodelavci so odkrili izvor fagocitskih celic v degeneriranih medvretenčnih diskih.
• Preiskava je odkrila celice, ki so preoblikovale lokalne celice in ne napadale makrofagov.
• Degenerativni diski vsebujejo celice, ki povečujejo njihovo nadaljnjo raztapljanje.

Patogeneza - CERVICAL SPINE

• V zgodnjih štiridesetih letih prejšnjega stoletja se je pojavilo več poročil, v katerih je bila opisana hernija cervikalne medvretenčne ploščice z radikulopatijami.
• Obstaja neposredna povezava med anatomijo vratne hrbtenice ter lokacijo in patofiziologijo lezij diska.

• Osem vratnih živčnih korenin izstopa preko medvretenčnih odprtin, ki jih anteromedijalno meji medvretenčna ploščica in posterolateralno zigapofizni sklep.
• Foramina sta največja pri C2-C3 in zmanjšana velikost do C6-C7.
• Koren živca zaseda 25% do 33% volumna izreza.
• Root C1 izstopa med zaponko in atlasom (C1)
• Vse spodnje korenine izstopajo nad ustreznim vratnim vretencem (koren C6 na medsebojnem prostoru C5-C6), razen C8, ki prihaja med C7 in T1.
• Različna stopnja rasti vpliva na razmerje med hrbtenjačo in živčnimi koreninami ter vratno hrbtenico.

• Večina akutnih hernij diska se pojavi posterolateralno in pri bolnikih okoli četrtega desetletja življenja, ko je jedro še želatinasto.
• Najpogostejša področja herniacij diska so C6-C7 in C5-C6.
• Crynx C7-T1 in C3-C4 disfunkcije so redki (manj kot 15%).
• Disk hernija C2-C3 je redka.
• Bolniki z izboklinami zgornjega vratnega diska v regiji C2-C3 imajo simptome, ki vključujejo subkocitne bolečine, izgubo ročne spretnosti in parestezije čez obraz in enostransko roko.
• Za razliko od ledvenih herniranih diskov, cervikalni hernirani diski lahko povzročijo mielopatijo poleg radikularnih bolečin zaradi anatomije hrbtenjače v predelu materničnega vratu.
• Razkritja brez ovir so pomembna za lokacijo zlomljenih diskov.
• Razpršeni sklep običajno vodi medijalno materiala ekstrudiranega diska, kjer lahko nastane tudi kompresija kabla.

• Disk hernije običajno prizadenejo živčni koren, oštevilčen najbolj kaudalno za dano raven diska; na primer disk C3 – C4 prizadene četrto korenino vratnega živca; C4-C5, korenina petega vratnega živca; C5 – C6, korenina šestega vratnega živca; C6 – C7, korenina sedmega vratnega živca; in C7 – T1, korenina osmega vratnega živca.

• Ni vsak herniated disk simptomatičen.
• Razvoj simptomov je odvisen od rezervne kapacitete hrbteničnega kanala, prisotnosti vnetja, velikosti herniacije in prisotnosti sočasne bolezni, kot je nastanek osteofitov.
• Pri rupturi diska štrlenje jedrnega materiala povzroči napetost obročastih vlaken in stisne duro ali živčno korenino, kar povzroči bolečino.
• Pomembna je tudi manjša velikost sagittalnega premera, kostnega hrbteničnega kanala.
• Posamezniki, pri katerih hernija diska materničnega vratu povzroča motorično disfunkcijo, imajo zaplet hernije medvretenčne ploščice, če je hrbtenični kanal stenotično.

Klinična zgodovina - LUMBAR SPINE

• Klinično je pacientova glavna pritožba ostra, pekoča bolečina.
• V mnogih primerih so lahko v preteklosti že prisotne občasne epizode lokalizirane bolečine v križu.
• Bolečine ne le v hrbtu, temveč tudi segrevajo nogo v anatomski porazdelitvi prizadetega korena živca.
• Običajno se bo opisalo kot globoko in ostro in napredovalo od zgoraj navzdol v vključeni nogi.
• Njegov začetek je lahko zahrbten ali nenaden in je povezan z občutkom trganja ali trganja hrbtenice.
• Občasno, ko se razvije išias, lahko bolečine v hrbtu razrešijo, ker se po pretrganju nožnice ne more več napeti.
• Diskna hernija se pojavi pri nenadnem fizičnem naporu, ko se trup gibi ali vrti.
• Občasno imajo bolniki z diskretno herniacijo L4-L5 bolečine v dimljah. V študiji bolnikov z ledvičnim diskom 512, 4.1% imela bolečine v trebuhu.
• Končno, išias lahko se razlikuje po intenzivnosti; lahko je tako hudo, da bolniki ne bodo mogli voziti in bodo imeli občutek, da je njihov hrbet "zaklenjen".
• Po drugi strani pa je bolečina lahko omejena na dolgočasno bol, ki povečuje intenzivnost z ambulacijo.
• Bolečina se poslabša v upognjenem položaju in razbremeni s podaljškom ledvene hrbtenice.
• Značilno je, da bolniki z Herniated diski povečali bolečino s sedenjem, vožnjo, hojo, kavčenjem, kihanjem ali napenjanjem.

Klinična zgodovina - CERVICAL SPINE

• Bolečina v roki, ne v vratu, je pacientova glavna pritožba.
• Bolečina se pogosto zaznava tako, da se začne v predelu vratu in nato seva od te točke navzdol do rame, roke in podlakti ter običajno v roko.
• Začetek radikularne bolečine je pogosto postopen, čeprav se lahko nenadoma pojavi v povezavi z občutkom trganja ali trganja.
• S časom je velikost bolečine v rokah očitno večja od bolečine v vratu ali ramenih.
• Bolečine v rokah so lahko tudi intenzivnejše in preprečujejo uporabo roke; se lahko giblje od hude bolečine do dolgočasne, krčne bolecine v mišicah v rokah.
• Bolečina je ponavadi dovolj resna, da ponoči prebudi bolnika.
• Poleg tega se lahko bolnik pritožuje zaradi povezanih glavobolov in mišičnih krčev, ki lahko sevajo od vratne hrbtenice do pod lopatico.
• Bolečina lahko seva tudi v prsni koš in posnema angino pektoris (psevdo angino) ali prsi.
• Simptomi, kot so bolečina v hrbtu, bolečine v nogah, šibkost noge, motnje hoje ali inkontinenca, kažejo na stiskanje hrbtenjače (mielopatija).

Fizični pregled - LUMBAR SPINE

• Fizični pregled bo pokazal zmanjšanje obsega gibanja lumbosakralne hrbtenice in bolniki se lahko nagibajo na eno stran, ko se poskušajo upogniti naprej.
• Stran herniacije diska običajno ustreza lokaciji skolitičnega seznama.
• Vendar pa specifična stopnja ali stopnja hernije ni v korelaciji s stopnjo seznama.
• Ob ambulaciji bolniki hodijo z antalgična hojo v kateri imajo vključeno nogo fleksibilno, tako da čim manj teže na konec.

• Nevrološki pregled:

• Nevrološki pregled je kritičen in lahko prinese objektivne dokaze o kompresiji živčnih korenin (ovrednotiti moramo refleksno testiranje, mišično moč in pregled občutljivosti bolnika).
• Poleg tega je lahko primanjkljaj živca malo časovnega pomena, ker je lahko povezan s prejšnjim napadom na drugačni ravni.
• Stiskanje posameznih korenin hrbtenice povzroči spremembe motorične, senzorične in refleksne funkcije.
• Ko je prvi križni koren stisnjen, ima bolnik lahko šibkost gastrocnemius-soleus in se ne more večkrat dvigniti na prste tega stopala.
• Atrofija teleta je lahko očitna, gleženj (Ahilov) refleks pa je pogosto zmanjšan ali odsoten.
• Senzorna izguba, če je prisotna, je navadno omejena na zadnji del teleta in stransko stran stopala.

• Vključitev pete korenine ledvičnega živca lahko privede do šibkosti pri podaljšanju velikega prsta, v nekaj primerih pa tudi pri šibkosti stojala in dorsiflexorja stopala.
• Senzorični primanjkljaj se lahko pojavi na sprednjem delu noge in dorzomedialnem delu stopala do palca.

• S stiskanjem korenine četrtega ledvenega živca je prizadeta mišica kvadricepsa; bolnik lahko opazi šibkost v iztegovanju kolena, ki je pogosto povezana z nestabilnostjo.
• Označi se lahko atrofija stegenskega mišičja. Senzorna izguba je lahko očitna pred anteromedijskim vidikom stegna in zmanjšanje patellarnega tendenca refleksa.

 

• Občutljivost korenov živca lahko izzove katera koli metoda, ki ustvarja napetost.
• Najpogosteje se uporablja test dviganja ravnih nog (SLR).
• Ta test se opravi s pacientom.

Fizični pregled - CERVICAL SPINE

Nevrološki pregled:

• Nevrološki pregled, ki kaže nenormalnosti, je najbolj koristen vidik diagnostičnega dela, čeprav lahko pregled kljub kroničnemu radikularnemu vzorcu ostane normalen.
• Prisotnost atrofije pomaga pri dokumentiranju lokacije lezije in hroničnosti.
• Prisotnost subjektivnih senzoričnih sprememb je pogosto težko razlagati in zahteva, da je koherenten in sodelujoč bolnik klinično pomemben.

• Ko je tretji maternični koren stisnjen, ni mogoče zaznati refleksne spremembe in šibkosti motorja.
• Bolečina potuje do vratu, proti mastoidnemu procesu in pinni ušesa.
• Vključitev četrte korenine živčnega živca vodi do brez opaznih sprememb refleksa ali motenj motorja.
• Bolečina seva v zadnji del vratu in zgornji del lopatice.
• Občasno se bolečina izžareva na steno prsnega koša.
• Bolečina se pogosto še poslabša z razširitvijo vratu.
• Za razliko od tretjega in četrtega korena materničnega živca, imajo pete do osmih korenin materničnega vratu motorične funkcije.
• Za stiskanje korenine petega vratnega živca je značilna šibkost abdukcije ramena, običajno nad 90 stopinj, in šibkost iztega ramen.
• Refleksi bicepsa so pogosto potlačeni, bolečina pa seva od vratne strani do vrha rame.
• Zmanjšana občutljivost je pogosto opažena v stranskem vidiku deltoida, ki predstavlja avtonomno področje aksilarnega živca.

• Vpletenost šestega vratnega živca povzroči oslabelost mišic bicepsa in zmanjšan brachioradialis refleks.
• Bolečina ponovno seva od vratu navzdol po stranski strani roke in podlakti na radialno stran roke (kazalec, dolg prst in palec).
• Otrplost se občasno pojavi v konici kazalca, avtonomnem območju korenine šestega vratnega živca.

• Stiskanje sedmega korena materničnega živca povzroči refleksne spremembe v triceps kurzivnem testu s povezano izgubo moči v mišicah tricepsa, ki podaljšujejo komolec.
• Bolečina iz te lezije izvira iz stranskega vidika vratu po sredini območja do srednjega prsta.
• Senzorične spremembe se pogosto pojavijo na konici srednjega prsta, avtonomnem območju za sedmi živec.
• Bolnike je treba preizkušati tudi za krvavitve, ki se lahko pojavijo pri C6 ali C7 radikulopatiji.

• Nazadnje, vključitev osmega korena materničnega vratu s herniranega diska C7-T1 povzroča znatno šibkost notranjega mišičja roke.
• Takšna vpletenost lahko povzroči hitro atrofijo medsebojnih mišic zaradi majhne velikosti teh mišic.
• Izguba interossei vodi do znatne izgube fine gibljivosti rok.
• Nobenih refleksov ni mogoče najti, čeprav se lahko refleksni reflektor carpi ulnaris zmanjša.
• Radikularna bolečina iz korenine osmega vratnega živca seva v ulnarno mejo roke ter prstanec in mali prst.
• Konica majhnega prsta pogosto kaže zmanjšan občutek.

• Radikularna bolečina, ki je posledica hernije cervikalne ploščice, se lahko ublaži z ugrabitvijo prizadete roke.
• Čeprav so ti znaki v pomoč pri prisotnosti, njihova odsotnost samo ne izključuje lezije živčnih korenin.

Laboratorijski podatki

• Medicinski presejalni laboratorijski testi (krvna slika, kemijski pregledi, hitrost sedimentacije eritrocitov [ESR]) so normalni pri bolnikih s hernijo diska.

• Elektrodiagnostično testiranje

• Elektromiografija (EMG) je elektronska razširitev fizičnega pregleda.
• Primarna uporaba EMG je diagnosticiranje radikulopatij v primerih vprašljivega nevrološkega izvora.
• Ugotovitve EMG so morda pozitivni pri bolnikih s prizadetostjo živčnega izvora.

Radiografska evalvacija - LUMBAR SPINE

• Običajni rentgenski žarki so lahko povsem normalni pri bolniku z znaki in simptomi poškodbe živčnega izvora.

• Računalniška tomografija

• Rentgenska ocena s CT skeniranjem lahko pokaže izbočenje diska, vendar morda ni v korelaciji s stopnjo poškodbe živca.

• Slikanje z magnetno resonanco

• MR slikanje omogoča tudi vizualizacijo mehkih tkiv, vključno z diski v ledveni hrbtenici.
• Herniated diski so zlahka zaznani z oceno MR.
• MR slikanje je občutljiva tehnika za odkrivanje dihalnih stranic in sprednjih diskov.

Radiografska evalvacija - CERVICAL SPINE

• Rentgenski žarki

• Navadni rentgenski žarki so lahko povsem normalni pri bolnikih z akutno hernijo diska materničnega vratu.
• Nasprotno, 70% asimptomatskih žensk in 95% asimptomatskih moških med 60. in 65. letom imajo na navadnih rentgenskih slikah znake degenerativne bolezni diska.
• Ogledi, ki jih je treba pridobiti, vključujejo anteroposteriorno, lateralno, upogibno in podaljšanje.

• Računalniška tomografija

• CT omogoča neposredno vizualizacijo kompresije nevronskih struktur in je zato bolj natančen kot mielografija.
• Prednosti CT nad mielografijo vključujejo boljšo vizualizacijo stranskih nenormalnosti, kot so foraminalna stenoza in abnormalnosti, ki so kaudalni na mielografski blok, manj izpostavljenosti sevanju in brez hospitalizacije.

• Magnetna resonanca

• MRI omogoča odlično vizualizacijo mehkih tkiv, vključno s herniated diski v vratu hrbtenice.
• Preskus je neinvaziven.
• V študiji o bolnikih z 34-om s cervikalnimi lezijami je MRI napovedal 88% kirurško dokazanih lezij v primerjavi z 81% za mielografijo-CT, 58% za myelografijo in 50% samo za CT.

Diferencialna diagnoza - LUMBAR SPINE

• Začetna diagnoza hernije diska se običajno postavi na podlagi anamneze in fizičnega pregleda.
• Običajne radiografije lumbosakralne hrbtenice se redko doda na diagnozo, vendar jih je treba pridobiti, da bi preprečili druge vzroke bolečine, kot so okužba ali tumor.
• Drugi testi, kot sta MR, CT in myelografija, so potrditveni po naravi in ​​se lahko zavajajo, kadar se uporabljajo kot presejalni testi.

Spinalna stenoza

• Bolniki s spinalno stenozo lahko trpijo tudi zaradi bolečin v hrbtu, ki sevajo v spodnje okončine.
• Bolniki s stenozo hrbtenice so ponavadi starejši od tistih, pri katerih se razvijejo hernirani diski.
• Značilno je, da bolniki s stenozo hrbtenice doživljajo bolečine v spodnjem delu (psevdoklastika = nevrogična klavdikacija) po hoji za nedoločeno razdaljo.
• Prav tako se pritožujejo zaradi bolečine, ki se še poslabša tako, da stoji ali podaljšuje hrbtenico.
• Radiografsko vrednotenje je ponavadi koristno pri diferenciaciji posameznikov s herniacijo diska od tistih s kostno hipertrofijo, povezano s stenozo hrbtenice.
• V študiji z bolniki z 1,293-jem so stegna lateralne hrbtenice in hernirani medvretenčni diski 17.7% posameznikov.
• Radikularno bolečino lahko povzroči več kot en patološki proces pri posamezniku.

Facetov sindrom

• Facetov sindrom je še en vzrok za bolečine v križu, povezane s sevanjem bolečine v strukture zunaj meja lumbosakralne hrbtenice.
• Degeneracija sklepnih struktur v fasetnem sklepu povzroči nastanek bolečine.
• V večini primerov je bolečina lokalizirana na območju prizadetega sklepa in se poslabša z iztegom hrbtenice (stojenjem).
• Globoko, slabo opredeljeno, boleče nelagodje lahko opazimo tudi v sakroiliakalnem sklepu, zadnjici in nogah.
• Prizadeta območja sklerotoma kažejo enak embrionalni izvor kot degenerirani fasetni sklepi.
• Bolniki z bolečino, ki je posledica bolezni fasetnih sklepov, lahko lajšajo simptome z apofizno injekcijo dolgodelujočega lokalnega anestetika.
• Pravo vlogo bolezni fasetnih sklepov pri nastajanju bolečin v hrbtu in nogah je treba še določiti.
• Drugi mehanski vzroki za išias so prirojene nepravilnosti ledvenih živčnih korenin, zunanja kompresija išiasnega živca (denarnica v žepu hlačnic) in mišična kompresija (piriformis sindrom).
• V redkih primerih je treba razmisliti o poškodbi vratnega ali prsnega koša, če v ledvenem delu hrbtenice ni nepravilnosti.
• Zdravstveni vzroki išias (npr. Nevronski tumorji ali okužbe) so ponavadi povezani s sistemskimi simptomi, poleg bolečine v živcevih medijusne porazdelitve.

Diferencialna diagnoza - CERVICAL SPINE

• Za klinično diagnozo herniranega vratnega diska ni diagnostičnih meril.
• Zgodovina in fizični pregled omogočata začasno diagnozo hernije cervikalne ploščice.
• Navadna rentgenska slika je običajno nediagnostična, čeprav se občasno opazi zožitev diskovnega prostora na domnevnem medprostoru ali zožitev foramina na poševnih filmih.
• Vrednost rentgenskih žarkov je izključiti druge vzroke za bolečino v vratu in roki, kot so okužba in tumor.
• MR slikanje in CT-mielografija so najboljši potrditveni pregledi za herniacijo diska.
• Herniacije vratnih plošč lahko vplivajo na druge strukture, razen na živčne korenine.
• Diskna hernija lahko povzroči stiskanje posod (vretenčarjev), povezano z insuficienco vertebrobasilarne arterije in se kaže kot zamegljen vid in omotica.

• Treba je izključiti druge mehanske vzroke za bolečino v roki.
• Najpogostejša je oblika stiskanja na perifernem živcu.
• Takšno stiskanje se lahko pojavi pri komolcu, podlakti ali zapestju. Primer je stiskanje medianega živca s karpalnim ligamentom, ki vodi do sindroma karpalnega kanala.
• Najboljši diagnostični test za izključitev teh perifernih nevropatij je EMG.
• Prekomerno vleko na roki zaradi težkih uteži lahko povzroči radikularno bolečino brez stiskanja diska živčnih korenin.
• Če se pojavijo znaki mielopatije v povezavi z radikulopatijami, je treba upoštevati nenormalnosti hrbtenjače.
• MRI identificira lezije hrbtenjače, kot je siringomielija, EMG pa bolezen motoričnih nevronov.
• Pri bolniku z radikulopatijo je treba razmisliti o multipli sklerozi, če fizični znaki kažejo lezije nad foramen magnum (optični nevritis).
• V redkih okoliščinah lahko lezije parietalnega režnja, ki ustrezajo roki, posnemajo ugotovitve cervikalnih radikulopatij.

Medicinska klinika za poškodbe: Fizična rehabilitacija in kiropraktika